[MT리포트]흔들리는 자동차보험③
자동차보험 경상환자 과잉진료는 본인부담금이 없는 보험 구조, 느슨한 심사 체계, 진료수가 기준의 불균형 등 제도 전반의 허점이 맞물린 구조적 문제다. 단순히 보험료 조정만으로는 손해율을 낮출 수 없다는 게 업계의 중론이다.
자동차보험은 건강보험과 달리 본인부담금이 없다. 환자가 진료비 부담을 전혀 지지 않기 때문에 불필요한 치료를 걸러낼 유인이 약하다. 의료기관 입장에서도 고가 검사나 시술을 시행해도 환자 반발이 적어 과잉 진료로 이어질 여지가 크다.
또 사전심사제도나 진료 항목 제한이 거의 없어 보험금 누수가 구조적으로 방치되고 있는 상황이다. 심사 체계 역시 건강보험보다 느슨하다. 건강보험은 진료 항목과 횟수별로 심사·삭감 기준이 정교하게 마련돼 있지만 자동차보험은 그렇지 않다. 경상환자 진료비 증가의 상당 부분이 한방 MRI, 다종 시술, 반복 진단서 발급 등 심사 사각지대에서 발생한다는 게 업계의 설명이다.
금융당국은 2023년부터 경상환자가 4주 이상 치료할 경우 진단서를 추가 제출하도록 제도를 개선했지만 효과는 제한적이었다. 4주 초과 진단서 발급 인원은 2023년 18만5000명에서 2025년 6월까지 누적 65만2000명으로 3.5배 지속 증가했다. 진단서 18회 이상 발급자도 같은 기간 140건에서 8242건으로 대폭 늘었다.
현장에서는 경미한 사고에도 장기 치료가 이어지고 있다. 50대 중반의 A씨는 수리비 44만원의 경미한 추돌 사고로 경요추 염좌 진단을 받고 8개월 동안 17차례 진단서를 제출해 700만원을 수령했다. 50대 초반 B씨는 수리비 80만원 사고 후 21차례 진단서를 발급해 113일간 치료받고 430만원을 받았다.
문제는 이 구조를 고치기가 쉽지 않다는 점이다. 진료 항목 심사 강화나 시술 기준 조정은 의료기관의 수익과 직결돼 의료계의 반발이 크다. 손해율을 낮추려면 보험료를 인상해야 하지만 정부의 보험료 안정화 기조 때문에 쉽지 않다. 제도 개선은 번번이 지연되고 있지만 지난 4년간 자동차 보험은 사실상 정부의 압박으로 매년 인하돼 왔다.
이 같은 구조가 장기화하면 단순한 재무 부담을 넘어 시장 왜곡으로 이어질 수 있다. 보험사들은 적자를 만회하기 위해 담보 축소나 보장 범위 축소, 보험료 차등 강화를 검토할 수밖에 없다. 이는 곧 소비자 부담으로 전가될 가능성이 크다. 자동차보험은 모든 운전자가 가입해야 하는 사실상의 공공재 성격을 갖고 있어 시장 왜곡이 사회 전체로 확산할 위험이 크다.
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업계 관계자는 "건강보험은 진료 항목별 기준이 정교하지만 자동차보험은 제도상 공백이 많다"며 "지금처럼 방치된다면 보험료 인상만으로는 손해율을 막을 수 없고 담보 축소로 이어질 가능성이 높다"고 말했다.
