[단독]병의원 진료비 허위청구… 건보재정 2조 넘게 샜다

동아일보

방성은 기자

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출국한 환자 치료 했다며 진료비
비급여 진료비 받고 건보 청구도
부당이득 중 3500억은 환수 못해
“적발 쉽지않아… 공익제보 독려를”

의사 김모 씨는 2021년 5월 오십견 환자를 3차례 치료했다며 국민건강보험공단에 진료비를 청구했다. 하지만 보건복지부가 진료 내역 등을 확인한 결과, 해당 환자는 진료일 이전에 출국해 A의원에서 치료를 받을 수 없는 상황이었다.

한의사 최모 씨는 여드름 흉터 치료를 받은 환자에게 “건강보험이 적용되지 않는다”고 설명한 뒤 진료비 30만 원을 받았다. 하지만 공단에는 침술 등의 항목으로 진료비를 타냈고 복지부 조사 결과 부당이득을 취한 사실이 드러났다.

16일 국회 보건복지위원회 소속 소병훈 더불어민주당 의원실이 공단으로부터 받은 ‘부당이득 징수금 체납 현황 자료’에 따르면 2020년 1월부터 2025년 7월까지 병의원 등이 공단에 진료비로 부당하게 청구해 환수 결정이 내려진 건강보험 부당이득 징수금은 2조2160억 원이었다.

하지만 5년 7개월 동안 부당이득 징수율은 84.1%에 그쳐 누적 체납액은 3522억 원에 달했다. 체납액은 2020년 180억 원에서 지난해 810억 원으로 증가세를 보이고 있다. 올해 1∼7월에만 1646억 원이 체납됐다. 체납 상위 5명 중 4명은 한 푼도 내지 않았고, 나머지 한 명도 환수 결정 금액의 1.6%만 납부했다. 이들 5명이 내지 않은 금액은 134억 원에 달한다. 공단 관계자는 “체납자 명의로 된 재산은 더 이상 남아 있지 않아 징수하지 못하는 사례가 대부분”이라고 말했다.

부당이익 징수금 2조2160억 원 중 1조6999억 원(76.7%)은 의료인이나 의료기관이 진료기록을 조작하거나 건강보험 자격이 없는 환자에 대해 진료비를 부당 청구하는 등의 사례에 해당된다. 나머지는 공단이 보험사나 환자 대신 진료비를 내주고 돌려받지 못한 구상금(1739억 원), 검진비 환수·본인부담상한액 환입(1714억 원) 등이다.

건강보험 부당 청구는 대부분 관계자들만 알 수 있는 내용이라 적발이 쉽지 않다. 공단이 운영하는 재정지킴이 제안·신고센터에 공익제보자들이 적극적으로 관련 내용을 전달할 수 있도록 독려해야 한다는 지적이 나온다. 센터는 2022년 12월 개설된 뒤 올해 8월까지 건강보험 부당 청구와 관련해 모두 267건의 신고를 받았다. 다만 2023년 114건, 2024년 81건, 올해 1∼8월 71건 등으로 감소하고 있다. 소 의원은 “건강보험 재정은 국민이 아플 때 믿고 기댈 수 있는 버팀목”이라며 “국민이 낸 보험료가 부적절하게 새는 일이 없도록 부당 청구를 근절하고 환수에 만전을 기해야 한다. 공익제보자들도 적극 나서 달라”고 말했다.