보험사별 도수치료 최다 청구자 사례 보니…연 94회 청구 사례도
추경호 "실손보험 고액·비급여 진료비 집중, 재정건전성 훼손…금융당국 구조적 대응 필요"
20일 국회 정무위원회 소속 추경호 국민의힘 의원이 금융감독원으로부터 제출받은 자료에 따르면, 지난해 기준 실손보험 허위청구 적발 건수는 1015건(생명보험 211건·손해보험 804건)에 달했다.
허위청구된 액수는 총 558억원(생보 59억원·손보 499억원)이었는데, 환수금액은 67억원(환수율 12%)에 불과했다. 검찰 송치 후 사법절차 진행 건수는 269건으로 집계됐다.
허위청구 환수율이 10% 초반대에 머무는 건 검찰 수사 등에 시간이 오래 소요되는 데다 범인이 잡히지 않는 경우도 다수 존재하기 때문이다.
금감원 관계자는 "보험사에서 자체 조사하면서 사기혐의가 발견되면 그 단계에선 수사까지 가지 않고 환수되는 경우가 많다. 대부분 액수가 적은 경우"라며 "금액 규모가 크면 대부분 수사 단계까지 진행돼 오래 걸리는 경우가 많고 특정 보험사기 한 건에 여러 혐의자가 연루된 조직형 보험사기도 많아 시간이 오래 걸리고 환수가 어려운 편"이라고 했다.
이어 "보험사가 보험사기로 확정판결을 받은 혐의자에게 별도로 민형사상 소송을 제기해야 하는데 여기에 시간과 비용이 많이 든다"며 "상환능력이 없는 취약계층이 연루되는 경우가 많고 소액사건 비중이 높은 점, 수사에 시간이 오래 걸리는 점, 판결 이후에 별도의 소송이 필요한 점 등 다양한 원인이 복합적으로 작용한 결과"라고 설명했다.
금감원에 따르면 허위청구 수법은 △백내장 수술 후 6시간 이상 입원한 것으로 허위 진단서 발급 △미용 시술 후 도수치료로 둔갑 △브로커 연계 수술비 부풀리기 △면역주사제 허위 처방 △허위 입원 등으로 다양하다.
특히 도수치료와 미용 목적 시술을 결합한 과잉 청구는 대표적이고 반복되는 유형이다. 실례로 C병원은 의사가 방송 출연과 유튜브 운영으로 인지도를 높였다. 이후 의료진과 브로커를 통해 환자를 모집해 실제로는 미용 시술을 시행하면서도 도수·무좀치료로 허위 진료기록을 발급했다. 이를 통해 보험금 10억원을 편취한 것으로 드러났다.
허리근육 손상과 허리디스크 등 증상으로 총 63번 재활의학과를 방문해 총 3670만원(건당 58만3000원)을 청구한 경우,경추통·요통으로 74회 정형외과에 내원해 총 1378만원의 금액을 청구한 경우 등 허위청구 의심사례가 확인됐다.
허위입원도 자주 활용되는 수법이다. D병원은 브로커, 가짜환자와 공모해 정상 입원한 것처럼 진료기록부를 작성하거나 환자가 실제 부담한 금액을 초과한 진료비 영수증을 발급해 총 19억8000억원을 편취했다.
보험업계 관계자는 "실손보험은 고액·비급여 진료비가 일부 가입자에게 집중되는 전형적인 역선택 구조를 띠고 있다"며 "허위 청구에 대한 제재 강화, 실시간 청구 모니터링, 심사 전문 인력 확충 등이 병행돼야 한다"고 말했다.
추경호 의원은 "실손보험의 고액·비급여 진료비 집중은 재정건전성을 훼손하고 허위청구 환수율이 10%대에 그친 것은 감독 체계가 작동하지 않는다는 뜻"이라며 "비급여 관리와 실시간 모니터링, 허위청구 제재 실효성 제고 등 금융당국의 구조적 대응이 병행돼야 한다"고 강조했다.
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